Die Brustuntersuchung
Eine Brustuntersuchung besteht aus vier Teilen
Inspektion
Die visuelle Untersuchung der Brust bzw. der umgebenden Haut und der Achselhöhlen ist der erste Bestandteil einer gewissenhaften Vorgehensweise.
Bereits die Größe der Brust in Korrelation zum Mammographiebild erlaubt Rückschlüsse auf z.B. die wirkliche Parenchym / Gewebe Menge einer Brust. Die Mammographie erscheint sehr dicht – beim Betrachten der zugehörigen Brust ist aber nur sehr wenig Masse vorhanden – das Mammographiebild zeigt daher primär Haut / Unterhaut und wenig wirkliches Brustdrüsengewebe obwohl auf den zugehörigen Bildern ein Eindruck einer sehr dichten Brust entsteht.
Veränderungen, die bereits an der Haut bzw. an oberflächlichem Gewebe zu erkennen sind, sind oft Grund der ersten Kontaktaufnahme mit einem Brust Spezialisten.
Viele dieser Veränderungen sind Hautveränderungen, die die Expertise eines Hautarztes erfordern, einige wenige allerdings sind wichtige Anzeichen von Brustkrebs.
Dazu gehören Veränderungen an der Mamille, die Hinweis auf einen Morbus Paget (Karzinom, beginnend an der Brustwarze) sein können oder Auftreten einer Hautrötung als Zeichen eines entzündlichen (inflammatorischen) Karzinoms.
Die meisten Hautveränderungen sind von Seiten der Brustdiagnostik harmlos, aber eben leider nicht alle.
Palpation
Ein Abtasten beider Brüste ist eine wichtige Orientierung für mich, um spürbare Veränderungen in weiterer Folge mit den bildgebenden Verfahren zu vergleichen. Tastbare Lipome (Fettgewebsgeschwulste) sind z.B. auf Mammographiebildern oft sehr schwer oder gar nicht abzugrenzen, sehr wohl aber gut im Ultraschall zu sehen. Selten sind tastbare Läsionen weder eindeutig in der Mammographie noch im Ultraschall abzugrenzen, die im weiteren Verlauf dennoch histologisch abgeklärt werden müssen.
Häufige Unregelmäßigkeiten (des Gewebes) beim Tasten sind lokal verdichtetes Brustdrüsengewebe, Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) oder umschriebenes Fettgewebe. Leider sind fast alle tastbaren Veränderungen ohne Bildgebung nicht eindeutig zuzuordnen. Insbesondere sollten neu erkannte tastbare Veränderungen immer abgeklärt werden.
Ultraschall
Es werden gezielt Schallwellen in das Gewebe gesendet und auf Grund der zurückkommenden, reflektierten bzw. der nicht mehr detektierten Schallwellen ein Bild geformt. Diese Untersuchung ist üblicherweise bei jungen Frauen (jünger als 30 Jahre) die erste und einzige Untersuchungsmethode und in vielen Situationen eine extrem sinnvolle Ergänzung zu einer Mammographie. Diese Untersuchung zeigt auf Grund ihrer physikalischen Grundlagen andere Veränderungen in der Brust als eine Röntgenuntersuchung und hilft häufig, um in die eine oder andere Richtung Sicherheit eines vorab gestellten Mammographiebefundes zu bekommen. Als Beispiel sind kleinste Zystchen mit darin befindlichen Kalkechos zu nennen, die in der Mammographie als eher gutartige Mikroverkalkungen zu sehen sind und bei diesen ist der Ultraschall sehr hilfreich um ein weiteres Stückchen Sicherheit im Sinne „Gutartigkeit“ zu erlangen.
Als größter Vorteil dieser Methode ist die beliebige, häufige Wiederholung der Untersuchung zu nennen, da diese für das Gewebe völlig unschädlich ist. Häufig profitieren sehr junge Patienten (Kinder, Mädchen und Buben, sind nicht selten in meiner Ordination) und natürlich junge Frauen, die immer wieder mit neu getasteten Veränderungen vorstellig werden. Oft ist bereits nach einer einmaligen Untersuchung eindeutig, dass hier kein Problem vorliegt. Falls nicht eindeutig, ist auch eine Verlaufskontrolle indiziert und da kommt der Vorteil der völligen Unschädlichkeit zum Tragen.
Eine Ultraschalluntersuchung ist eine relativ spezielle Untersuchung, die sehr vom jeweiligen Untersucher und seiner Kompetenz und Erfahrung abhängig ist. Da es auf Grund der sehr unterschiedlichen Brustgröße, Form und den Beschwerden keine klaren, eindeutigen Untersuchungsebenen bzw. keine standardisierten Aufnahmen gibt, hängt die Qualität des Ergebnisses sehr vom Untersucher und seiner Bewertung des Gesehenen ab.
Mammographie
Die Mammographie ist das Rückgrat der Brustdiagnostik und das bereits seit vielen Jahren. Der Grund für diese herausragende Stellung ist eine im Rahmen von Röntgenuntersuchungen exzellente örtliche Auflösung die noch Kalkteilchen mit einer Größe von 0,1 mm darstellen kann und auch beurteilbar macht. Eine über sehr lange Zeit perfektionierte Untersuchungstechnik die sowohl die Einstelltechnik der Röntgenassistentinen betrifft, die dahinter liegenden Abbildungssysteme als auch den Umgang der Radiologen mit den unterschiedlichen dargestellten Pathologien.
Im Rahmen einer Mammographie ist es möglich kleine Brustkrebsveränderungen, beginnend bei realistisch betrachtet etwa 5 mm Größe zu entdecken. Es gibt auch kleinere Veränderungen, die gefunden werden, da ist aber meist auch ein bisschen Zufall bzw. Glück im Spiel. Angestrebt wird jedenfalls das Finden von Karzinomen mit einer Größe von 1 – 1,5 cm (ausgenommen in situ Karzinome die größer sein können aber dennoch eine ausgezeichnete Prognose haben) da bei dieser Größe die besten Heilungschancen bestehen.
Die Kompression (das Zusammendrücken) der Brust während der Röntgenaufnahme ist bei vielen Damen wenig beliebt. Sie ist aber aus mehreren Gründen notwendig und auch sehr sinnvoll. Als ersten Punkt dient sie der Ruhigstellung damit während der Aufnahme keine Bewegungsartefakte entstehen und ein „verschwommenes Bild“ vermieden wird. Ein solches Bild müsste wiederholt werden, um keine Pathologien zu übersehen. Wenn es um die Abbildung von Strukturen insbesondere Verkalkungen geht, die bereits recht groß mit 1mm sind, ist leicht erklärbar, dass ein Verschieben dieser Mikroverkalkung um 1 mm während der Aufnahme kein verwertbares Bild mehr zeigt. Als zweiten Punkt der Kompression kommt die Verteilung des Brustgewebes über eine größere Fläche zum Tragen. Das heißt, das mehrere Gewebsbezirke, welche auf einem Bild möglicherweise übereinander zu liegen kommen, auseinander gedrückt werden und so eine bessere Diagnose ermöglichen. Als dritter Punkt kommt die massive Dosisreduktion zum Tragen, welche durch Verminderung der auftretenden Streustrahlung bedingt ist.
Kann der Druck bei der Mammographie schaden?
Häufig wird von Frauen die Besorgnis geäußert, dass dieses Zusammendrücken Brustkrebs auslösen könnte. Dies ist definitiv nicht der Fall. Durch Druck kann Krebs an keiner Stelle des Körpers entstehen.
Wichtig in der Anwendung von ionisierenden Strahlen (Röntgenstrahlen) ist eine Dosis die so gering als möglich gehalten wird, wobei aber das Entscheidende eine richtige Diagnose ist, und nicht dass Dosis auf Kosten eines Fehlbefundes eingespart wird.
Im Laufe der Entwicklung (seit ca. 60 Jahren werden dezidierte Geräte verwendet) konnten durch verschiedene technische Verbesserungen massive Dosis Einsparungen realisiert werden. Die letzte Generation an Mammographiegeräten, unabhängig ob mit Film/Folien Systemen oder rein digitalen Systemen gearbeitet wird, hat eine erneute Dosisreduktion ermöglicht, die aber gleichzeitig eine sehr gute Abbildungsleistung zeigt. Die erforderliche Dosis ist weitgehend ident bei gut eingestellten Film/Foliensystemen und digitalen Systemen, es sind aber deutliche Unterschiede in der Ortsauflösung bzw. des Kontrastverhaltens vorhanden.
Digitale Systeme sind wesentlich anwenderfreundlicher und mögliche Fehlbelichtungen lassen sich über entsprechende Dosis leichter korrigieren. Ein Film/Foliensystem, welches ich verwende, verlangt wesentlich mehr Wartungsarbeiten und Pflege. Es ermöglicht mir aber eine Beurteilung von kleinsten Verkalkungen die durch technische Bedienungen (Pixelgröße) bei digitalen Systemen gar nicht möglich ist. Eine Ultraschalluntersuchung gehört bei mir zur Routineuntersuchung und damit ist für mich das Problem bei dichten Brüsten auch gelöst.
Immer wieder kommen Frauen in meine Ordination mit dem dezidiertem Wunsch eine bestimmte Untersuchungsmethode „zu bekommen“.
In einer derartigen Situation bin ich vielleicht nicht immer ganz kundenfreundlich und erfülle diese Wünsche nur teilweise, denn mein Bestreben ist seit mehr als einem Vierteljahrhundert eine eindeutige Antwort auf die Frage meiner Patientinnen zu geben: Bin ich gesund?
Wie ich zu dieser Antwort komme sollte nicht das vordringliche Anliegen sein, sondern es sollte die richtige Antwort sein.